氏名 ※必須

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所属学校等 ※必須

学年(4-6年生) ※必須

4年生 5年生 6年生

電話番号 固定電話の場合、市外局番からご入力ください。 ※必須

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撮影許可 広島工業大学のホームページ等で紹介されます。 ※必須

注意事項（１） ※必須

ご応募の際にいただく個人情報は、応募された事業の運営目的以外では使用しません。

注意事項（２） ※必須

「確認」ボタン押下後、確認のためのページが開きますので、入力内容を確認してから「投稿」を押してください。

注意事項（３） ※必須

申込方法に寄らず先着順に参加確定となります。原則、３日以内（開館日換算）にご参加が可能かメールでお答えします。返信がない場合はお手数ですが公民館までご連絡ください。

注意事項（４） ※必須

安佐公民館のドメイン(@cf.city.hiroshima.jp)からのメールが受信できるように迷惑メール設定のご確認をお願いいたします。